La realitat que trobem a hospitals pediàtrics té un entramat de moltes variables per una banda la situació de les famílies, que se senten desbordades davant l'ingrés hospitalari del seu fill, i els nens que viuen moltes experiències que poden comportar dolor i patiment. Els pacients de pediatria, especialment els més petits, no tenen la maduresa emocional necessària per comprendre, assimilar i manejar tot allò que els està succeint. La música els pot ajudar molt.

Els objectius de treball són dos, principalment:

1. Reduir l'ansietat i l'estrès en nens i familiars facilitant l'expressió emocional i promovent canvis positius als estats d'humor.

2. Reduir la percepció del dolor.

Treballem amb música en viu basant-nos en les investigacions que avalen aquesta metodologia. Les tècniques d'intervenció que fem servir són l'audició musical en directe, el treball amb repertori de cançons i improvisació musical.

Musicoteràpia és la intervenció clínica utilitzant la música per aconseguir objectius terapèutics per un professional titulat. És una professió de la salut estable que utilitza la música i la relació terapèutica per al tractament de les funcions físic, psicològic, cognitiu, emocionals i socials del pacient. Hi ha estudis realitzats amb resultats molt favorables quan les intervencions són adreçades a reduir el dolor, l'ansietat i la depressió. La Musicoteràpia és particularment adaptativa a totes les condicions humanes. La música té la capacitat d'energetitzar o de relaxar, facilitar el pensament o distreure la nostra atenció. Ens ajuda a contactar amb la realitat o facilitar espais per desenvolupar la creativitat i la fantasia. Les sessions de musicoteràpia promouen lexpressió emocional dotant de sentit les circumstàncies personals de lindividu. A Espanya la disciplina està al començament de la seva proliferació, al principi demostrant les seves possibilitats al personal sanitari i realitzant investigacions per a la seva consolidació. Actualment treballen diferents equips de musicoterapeutes a hospitals de Barcelona i Madrid amb adults i nens en diferents serveis.

Context hospitalari

La situació de les famílies a l'hospital és complexa i cada família ho viu de manera diferent. Però és una realitat i un aspecte comú que davant de la situació d'ingrés hospitalari d'un nen els pares se senten desbordats. Els pares fan torns per poder estar amb el seu fill, i reben suport de familiars, amics i associacions. Al moment de l'hospitalització centren tota la seva energia en el seu fill malalt. La família sencera entra en crisi i es desenvolupen canvis en tota la seva estructura: als germans, als pares, als avis i al nen hospitalitzat. La crisi se sustenta en la por, l'ansietat i la impotència que tots comporten davant d'una situació que no manegen, en què intervenen poc de manera activa i que, en definitiva, els desborda. Estan en un espai d'on creuen que ells no poden fer res, perquè no són metges, ni infermeres, i no tenen coneixements del que li passa al seu fill, ni saben què li pot passar. Com poden sortir airosos d'aquesta situació que provoca sentiment de culpabilitat, ansietat i por…. sense saber gaire bé com acostar-se als seus fills?

Així mateix, els nens també experimenten tot això a més de la sensació de solitud a causa de l'aïllament social normalitzat. A més, estan vivint en un ambient que no li és familiar, que no és confortable, on viuen moltes experiències que poden comportar dolor i patiment. Cirurgia, estada a UCI, sala d'aïllament, rehabilitació, presa de medicació, cures, anades i vingudes del personal sanitari… Continu bombardeig d'estímuls sensorials i zones totalment mecanitzades on els nens són subjectes passius del seu procés curatiu. Els nens, especialment els més petits, no tenen la maduresa emocional necessària per comprendre, assimilar i manejar tot allò que els està succeint i els envolta. Hi ha molta documentació que mostra que l'hospitalització és un dels aspectes més estressants que un nen pot experimentar. (Langford, 1961; Belmont, 1970; Menke, 1981; Froehlich, 1984, a Dun 1995). Per al nen hospitalitzat, la musicoteràpia pot ser una alternativa de comunicació, ja que li dóna l'oportunitat d'expressar les seves emocions sense necessitat, en principi, de posar-hi paraules. De vegades, és difícil per a un nen explicar com està sent la seva experiència, especialment per als més petits, ja que les seves habilitats lingüístiques encara no estan desenvolupades. (Mc Donnell, 1984 a Dun 1995). Hi ha estudis que indiquen que els nadons per sota dels tres mesos mostren símptomes d'angoixa quan són separats de la mare. La separació en nens de 6 mesos pot produir estats de patiment o plor continuat (Petrillo and Sanger, 1980 a Marley, 1984). Infants entre 1 i 3 anys mostren una gran quantitat d'estrès durant la separació. En aquesta edat, la dependència de la mare és molt forta. La seva por és poder ser abandonats. (Petrillo and Sanger, 1980 a Marley 1984).

Les sessions de Musicoteràpia brinden una experiència a nens i familiars que ajuda a normalitzar i familiaritzar-se amb l'ambient hospitalari tan estrany i, de vegades, tan hostil. L'experiència amb la música els dóna l'oportunitat de tenir contacte amb situacions que no estan relacionades amb el món hospitalari, donant una estimulació positiva i sensació de seguretat perquè són part activa d'alguna cosa: canten, toquen instruments, o es mouen al ritme de la música música.

Un cop som conscients de totes les variables cognitives, físiques i emocionals que envolten els nens i familiars en l'ambient hospitalari, podem fer una planificació d'objectius de cara a realitzar la intervenció amb Musicoteràpia.

Objectius de treball

1. Reduir l'ansietat i l'estrès en nens i familiars facilitant l'expressió emocional i promovent canvis positius als estats d'humor.

Molts pares expressen la sensació de no poder servir d'ajuda o de no poder fer res pels fills. El personal sanitari està tractant els seus fills mentre ells, els que millor els coneixen, no poden ajudar en res. Per això, és important fer participar els pares a les sessions de Musicoteràpia. Per atendre els nens que no poden parlar amb el musicoterapeuta, se'ls pregunta als pares quines són les seves cançons favorites, quina música escolten a casa, i se'ls convida a unir-se a la sessió. Davant la invitació solen respondre, habitualment, de manera afirmativa. D'una banda, els ajuda a sentir-se útils fent alguna cosa positiva pel seu fill de manera activa. A més, se'ls dóna l'oportunitat d'interactuar amb el fill d'una manera diferent de l'habitual en un ambient d'hospitalització. La creativitat, el joc i la música activen mecanismes que ajuden a pal·liar la situació d'estrès i ansietat en què estan immersos.

“La Musicoteràpia ha estat usada amb nens hospitalitzats per oferir alleugeriment i seguretat i oferir un sentit de normalitat als pacients i les seves famílies. També pot ser de gran ajuda per reduir l'estrès de la família i dels pacients” (Bailey, 1986, a Dun 1995)

"Escoltar les seves preferències musicals ha demostrat ser efectiva en la reducció d'estrès i l'increment de la relaxació en un estudi realitzat on el principal estímul era l'audició musical" (Davis and Thaut, 1989, a Dun 1995)

A més, la reducció de l'ansietat ajuda a tenir més control sobre la situació.

2. Reduir la percepció del dolor

Els factors que afecten la percepció del dolor segons Wepman són els següents:

Factors cognitius: esperances positives o negatives del dolor i sentiments de control o impotència.

Factors emocionals: l'ansietat i la “vigilància”, que és un mecanisme de supervivència íntimament lligat amb l'ansietat i que provoca un augment de la percepció dels estímuls.

Factors simbòlics: Juguen un paper important en la percepció del dolor, quan el dolor té connotacions simbòliques especials.

Es podria afirmar que el llindar del dolor depèn en gran mesura de l‟estat anímic i emocional del pacient. Sobre aquests factors és sobre els que es basen les investigacions i els tractaments en musicoteràpia. La música es pot utilitzar per reduir la percepció del dolor com a focus actiu datenció o distracció utilitzant estímuls musicals ambientals positius.

"En utilitzar un estímul musical durant una intervenció mèdica es redueix significativament la percepció del dolor distraient el pacient cap a l'estímul musical." (Malone, 1996)

L'estimulació a través del so com a forma de controlar el dolor es fa servir en diferents àmbits hospitalaris. Es coneix com a “audioanalgèsia” a l'ús de la música com a analgèsia efectiva del dolor. Se n'ha constatat l'eficàcia en operacions dentals i, actualment, se n'està comprovant l'eficàcia en altres àmbits. (Gadner et al. 1960).

“L'efecte beneficiós de la música va ser observat amb nens durant el període postoperatori de cirurgia de cor, al pols cardíac, la capacitat pulmonar i en la reducció del dolor (usant l'escala de dolor facial). No obstant això, calen els estudis amb més profunditat” (Hatem et al. 2006)

L'estímul musical envoltant afí als gustos del nen fa que el llindar del dolor variï, generant un ambient de calma i més distès durant la intervenció, facilitant, a més, el treball del personal sanitari. D'aquesta manera, i sempre que el personal sanitari ens ho sol·liciti, hem acompanyat musicalment durant la retirada catèter i vies intravenoses, cures, així com la realització de diferents procediments d'infermeria. A través de la música es crea un clima diferent de l'habitual on la música és el mitjà d'expressió i canalització del dolor.

Treball a la planta

Fase preliminar

Informació de casos en control d'infermeria: El treball dels musicoterapeutes està recolzat pel personal hospitalari i els responsables del servei de cardiologia pediàtrica. Això facilita la feina i fa que sigui més fàcil i efectiu.

En arribar a la planta es reuneixen amb les infermeres que ens puguin atendre en aquell moment i ens expliquen com és la situació aquell dia. S'informa dels nens ingressats i el seu estat, noves altes i/o baixes i ens indiquen quins són els candidats ideals per tractar amb Musicoteràpia aquell dia. Normalment es dóna prioritat als casos següents:

Infants menors de dos anys.

Infants hospitalitzats de llarga estada i que han passat pel procediment de Fontan.

Nens que acaben de pujar d'UCI o baixaran a quiròfan.

Xiquets que pateixen síndrome d'abstinència.

Nens que tindran aquella tarda una intervenció concreta: fer-los una cura canvi de via, retirar catèter…

Infants amb símptomes de decaïment, nerviosisme, ansietat o depressió.

Enregistrem la informació en unes fitxes reservant a l'anonimat les dades personals del pacient:

Ledat i el sexe.

Motiu de la intervenció: Nerviosisme, manca de son, SA, decaïment…

Situació actual en què es troba el pacient: abans o després d'una intervenció, si estan acompanyats, estada llarga o curta, etc.

Informació a les famílies i consentiment informat: A cadascuna de les famílies a què s'atendrà se'ls explica en què consisteix la nostra feina, quins són els objectius concrets que volem aconseguir amb la intervenció i com ho farem. Es resolen els possibles dubtes i els familiars decideixen si volen que entrem o no. Si la resposta és afirmativa hauran de signar un consentiment informat que s'arxivarà juntament amb la documentació de la intervenció com les fitxes de supervisió i constants vitals.

Abans de començar la sessió, es parla amb el nen breument si té llenguatge, per fer una avaluació prèvia de les facultats físiques i mentals. També amb els familiars i els preguntem si volen fer musicalment alguna cosa especialment: alguna cançó concreta, algun estil, etc. Se'ns han donat diferents situacions en aquest sentit com ara nens que estudien un instrument musical, un altre jove apassionat del flamenc i que estudiava guitarra, pares aficionats a la música clàssica i, per descomptat, els èxits del moment.

Desenvolupament de la sessió

Amb tota la informació recollida anteriorment a nivell mèdic, psicològic i, tenint en compte, el moment concret que estan vivint el nen i la família, es decideix què creiem que necessita el pacient i quina és la millor intervenció a realitzar:

Instrumentació de cançons.

Improvisacions instrumentals: melòdiques o de percussió.

Improvisacions vocals: amb text o sense.

Cançons concretes.

Activitats que impliquin el moviment o lexpressió corporal.

Música per induir al somni.

Creació de cançons.

Relaxació musical, etc.

Durant el desenvolupament de la sessió s'està pendent del monitor per si hi hagués canvis significatius en les constants del pacient que haurien de ser després registrades o avaluades.

Recollida d'informació i supervisió

Després de cada intervenció es fa l'avaluació de la sessió completant dues fitxes. Una metgessa i una altra específica de musicoteràpia i forma dactuació del pacient. A la fitxa mèdica tenim en compte sobretot la freqüència cardíaca i respiratòria i la saturació d'oxigen. S'anoten els valors abans i després de la intervenció. A la fitxa de musicoteràpia anotem les activitats que hem realitzat i descrivim com ha estat musicalment la sessió i la resposta del pacient: Tonalitat, escales, tempo, ritme, dinàmiques, etc. i com ha afectat el canvi d'humor, emoció, relaxació o activació del pacient. Tot queda registrat i arxivat.

Tècniques musicoterapèutiques

Importància de la música en viu: La música en viu es pot adequar al moment present i adaptar-se de forma immediata al que està succeint en aquell moment, al ritme de cada nen o del grup que participa a la sessió. Això permet que l'impacte sonor sigui més ric i que tots els participants puguin accedir a la música sigui quin sigui el ritme intern, la tonalitat i la realitat física i/o cognitiva que l'acompanyi. A Musicoteràpia, la prioritat és poder guiar les necessitats i els problemes del pacient a través de la música. D'aquesta manera, la música és seleccionada o creada per la seva rellevància clínica, utilitat i atracció per al subjecte (Patxi del Campo, 2000). A més, la qualitat musical afavoreix la participació creant vivències i experiències creatives i gratificants.

A l'àmbit hospitalari es treballa amb música en viu en comptes de amb música gravada basant-nos en les investigacions que avalen aquesta metodologia. S'hi comparen valors com ansietat, vigor, tensió, fatiga, etc. abans i després d'una sessió de Musicoteràpia amb música enregistrada o amb música en viu. Els canvis en aquests valors són molt més significatius quan la sessió és amb música en directe.

Amb la Música en viu, el Musicoterapeuta pot interaccionar amb el pacient, sent conscient a l'instant de cada canvi que s'hi dóna. Aquest feedback constant ens serveix per anar incorporant els canvis necessaris que siguin útils per assolir l'objectiu proposat.

Tècniques utilitzades

Improvisació musical: Parlant en termes musicals, improvisar es defineix com l'art de crear música de manera espontània mentre es toca, més que no pas com executar una composició ja escrita. La improvisació com a tècnica s'utilitza en diferents marcs clínics, com ara l'hospitalària. La improvisació és una tècnica activa, on el pacient i el terapeuta toquen junts. Tot i que l'audició musical té beneficis clínics, fer música de manera activa i improvisada implica l'atenció del nen, el porta a comprometre's de manera activa i personal, i permet l'expressió emocional d'una manera artística – creativa (Kenneth Bruscia, 1999) . La flexibilitat de la improvisació no exigeix tenir aptituds musicals per participar-hi, per la qual cosa no està limitat a cap grup d'edat ni a cap nivell de desenvolupament. (Kenneth Bruscia, 1999).

Audició Musical en viu: En aquesta tècnica, el pacient hi juga un paper passiu, ja que no implica una actuació concreta. No toca instruments ni canta, sinó que juga un paper més receptiu. Els musicoterapeutes toquen o canten recollint el clima del moment present i conduint lactivitat musical. L'audició musical pot ser molt efectiva com a guia per a la relaxació o induir al son. S'avaluen les preferències del pacient i el seu entorn sonor habitual (preferències o hàbits musicals familiars), edat, etc. I es tria la música que promogui la relaxació. Per exemple, una pulsació constant i lenta, acords o notes llargues i predictibles en estructura i forma, pot promoure una respiració pausada i profunda.

S'utilitzen estils i estructures musicals molt diferents. Intentant tenir un ventall de possibilitats que sigui el més ampli i variat possible per poder accedir a qualsevol tipus de persona sigui quina sigui la seva procedència, edat, condició social, capacitats o patologia, etc. Dependrà de cada sessió concreta que utilitzem música estimulant o sedant, trista o alegre, basada en tons aguts o greus, tons menors o més grans, estils variats des del jazz, flamenc, pop, clàssic, etc. des de temes antics fins als èxits més actuals. L'elecció dins aquest gresol dependrà del que necessiti el pacient en aquell moment i de quin sigui l'objectiu a assolir.

Bibliografia

Betès del Toro, M., et al. (2000): “Fonaments de musicoteràpia”. Morata.

Bruscia K. (1999): "Models d´improvisació en musicoteràpia". Vitòria: Agrupar-te.

Egfeller, K., B. Davis, W., Thaut, M. (2000): “Introducció a la musicoteràpia teoria i pràctica”. Boileau.

Thayer Gaston, E., et al. (1989): “Tractat de musicoteràpia”. Paidós.

Yoshiko, F. (2006): Musicoteràpia per a l'asma. Art i Procés.

Beth Dun (1995): “A Different Beat: Music Therapy in Children's Cardic Care”. Royal Children´s Hospital, Melbourne, Austràlia. Music Therapy Perspectives, vol.13, (35 – 39)

Collen A. Lorch, Vochien Lorch, Allan O. Diefendorf, Patricia W. Earl (1994): “Effect de Stimulative and Sedative Music en Systolic Blood Pressure, Heart Rate, and Respiratory Rate in Premature Infants”. University of Tennessee Medical Center Knoxville. Periòdic of Music therapy, XXXI (2), (106 – 118).

Driskell Chetta, H. (1981): “The Effect of Music and Desensitization on Preoperative Anxiety in Children”. The Florida State University. The Journal of Music Therapy, XVIII (2), (74 – 87)

Gardner, WJ, Licklider, JCR, & Weisz, AZ (1960): “Suppression of pain by sound”. Science, 132, (32-33).

Malone, AB (1996): “ Efectes de live music en els distress de pediatric patients receiving intravenous starts, venipunctures, injections, i heel sticks”. Florida State University. Journal of Music Therapy, 33(1), 19-33.

Mangeil Bailey, L. (1983): The Effects of Live Music versus Tape-Recorded. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Music Therapy; Journal of The American Association of Music Therapy VOL. 3, No 1, (17 – 28).

Marley, Linda S. (1984): “Use of Music s'Hospitalitza Infants i Toddlers: A Descriptive Study”. Miller Children´s Hospital, Long Beach. Periòdic of Music Therapy, XXI (3),(126 – 132).

Thamine P. Hatem, Pere IC Lira, Sandra S. Mattos (2006): “The Therapeutic Effects of music in Children following cardiac surgery”. Periòdic de Pediatria. (Rio, J.) 84 (3), (186 – 92)

Sheri L. Robb, Ray J. Nichols, Randi L. Rutan, Bonie L. Bishop, Jayce C. Parker (1995): “The Effects of Music Assisted Relaxation on Preoperative Anxiety”. Shrinars Burns Institute, Galveston, Texas. Journal of Music Therapy, XXXII (1), (2 – 21)

“World Federation of Music Therapy. Definition of Music Therapy”. www.musictherapyworld.de (20 Gener 2003).

Text revisat i adaptat per Cristina Oroz Bajo Documentació original a MUSA